P - Effet placebo et effet nocebo

Questions reconnaissables

- Une attente peut-elle réellement influencer la douleur, la nausée ou d’autres plaintes physiques ?

- Un placebo est-il « faux » lorsque quelqu’un ressent effectivement une amélioration ?

- La peur d’un effet secondaire peut-elle faire en sorte que je remarque ou ressente davantage cette plainte ?

- Un effet nocebo signifie-t-il que les plaintes sont imaginaires ?

- Pourquoi certaines personnes réagissent-elles fortement aux attentes et d’autres à peine ?

- Quelque chose de psychologique peut-il influencer des plaintes physiques sans que la maladie soit pour autant d’origine psychologique ?

- Comment distinguer un effet d’attente d’un véritable processus de maladie ou d’un effet secondaire ?

Que sont l’effet placebo et l’effet nocebo ?

L’effet placebo désigne des changements dans les plaintes ou la perception qui sont liés à des facteurs autour d’un traitement, comme l’attente, les expériences antérieures, la confiance, l’attention et le contexte thérapeutique.
L’effet nocebo en est la contrepartie négative : des attentes négatives peuvent renforcer certaines plaintes ou certains effets secondaires, ou les rendre plus probables.

ATTENTE POSITIVE
        ↓
contexte du traitement
        ↓
peut par exemple
influencer la douleur
ou la tension


ATTENTE NÉGATIVE
        ↓
davantage d’attention
aux plaintes possibles
        ↓
peut renforcer
certaines plaintes

Les mécanismes précis varient selon la plainte et la situation.

Un placebo n’est pas simplement « faux »

Dans le langage courant, placebo est parfois traduit par :
« C’était donc dans la tête. »
C’est trop simpliste.
Lorsqu’une personne ressent moins de douleur, cette diminution est bien réelle pour elle. Les attentes et le contexte thérapeutique peuvent influencer des processus impliqués, par exemple, dans la douleur, le stress et l’attention.

PLACEBO

pas de preuve que
la plainte initiale
n’était pas réelle

mais :

le contexte et l’attente
peuvent influencer
l’expérience

Un effet placebo ne signifie pas non plus qu’un faux traitement peut guérir n’importe quelle maladie.

Qu’est-ce que l’effet nocebo ?

Avec l’effet nocebo, des attentes négatives peuvent contribuer à des expériences défavorables.
Quelqu’un lit par exemple :
« Ce médicament peut provoquer des maux de tête. »
Puis il devient très attentif à la moindre sensation dans sa tête. Une légère tension qui, autrement, serait à peine remarquée prend soudain beaucoup d’importance.

« Peut-être vais-je
avoir mal à la tête »
      ↓
plus d’attention
aux signaux
      ↓
des sensations normales
ou légères ressortent
      ↓
« Ça commence déjà »

Cela ne signifie pas que tout effet secondaire signalé est un effet nocebo. Le médicament peut aussi réellement provoquer un effet secondaire pharmacologique.

Le nocebo signifie-t-il que les plaintes sont imaginaires ?

Non.
Une plainte peut être réellement ressentie alors que l’attente est l’un des facteurs qui en influencent l’intensité.

PLAINTE RÉELLE

peut être influencée par :

processus de maladie
médicament
stress
attention
attente
contexte
expériences antérieures

Le corps et la psychologie ne sont pas deux systèmes totalement séparés.

Pourquoi les attentes peuvent-elles influencer les expériences physiques ?

Ce que nous ressentons ne dépend pas seulement de ce qui se passe dans le corps, mais aussi de la manière dont le système nerveux traite les signaux.
Les attentes peuvent notamment influencer :

ce à quoi nous prêtons attention ;
à quel point un signal est perçu comme menaçant ;
la quantité de tension ou de relâchement qui apparaît ;
la manière dont la douleur est interprétée ;
à quel point une personne remarque certains signaux corporels.

SIGNAL PHYSIQUE
        +
attente
        +
attention
        +
contexte
        ↓
PLAINTE RESSENTIE

Cela ne signifie en aucun cas que toutes les plaintes physiques sont causées par les pensées.

Un exemple de la vie quotidienne

Un médecin explique qu’un traitement provoque des nausées chez certaines personnes.
Le patient devient alors très attentif à son estomac.
Une légère sensation qui, normalement, ne serait peut-être pas remarquée est maintenant rapidement interprétée comme :
« Les nausées commencent. »
L’attente peut ainsi influencer l’expérience.
Mais il peut aussi s’agir réellement d’un effet secondaire du traitement.
C’est pourquoi on ne peut pas conclure uniquement à partir de la plainte :
« C’est du nocebo. »

L’attente n’est qu’un facteur parmi d’autres

Il est important de ne pas surestimer l’effet placebo et l’effet nocebo.

PAS :

« Les pensées déterminent
votre santé »


OUI :

« Les attentes peuvent
dans certaines plaintes
être un facteur parmi
beaucoup d’autres »

Une infection, une fracture, une maladie auto-immune ou une tumeur ne disparaissent pas parce que quelqu’un pense de manière plus positive.
De même, un effet placebo ne prouve pas que le traitement médical est superflu.

L’effet placebo et le traitement réel peuvent coexister

Lorsqu’une personne reçoit un médicament efficace, plusieurs effets peuvent se produire en même temps :

MÉDICAMENT

effet pharmacologique
spécifique

        +

contexte de traitement

        +

attente

        +

évolution naturelle
des symptômes

        ↓

expérience finale

C’est pourquoi les études cliniques cherchent à distinguer l’effet spécifique d’un traitement des autres facteurs.

Pourquoi les études utilisent-elles un groupe placebo ?

Un groupe placebo aide les chercheurs à évaluer quelle part de l’amélioration peut vraisemblablement être attribuée au traitement spécifique.
C’est important parce que les symptômes peuvent aussi évoluer en raison de :

la guérison naturelle ;
des fluctuations des symptômes ;
des attentes ;
de l’attention des soignants ;
d’autres changements concomitants.

AMÉLIORATION APRÈS
UN TRAITEMENT

        ne signifie pas
        automatiquement

QUE TOUTE L’AMÉLIORATION
A ÉTÉ CAUSÉE
PAR CE TRAITEMENT

C’est pourquoi les études randomisées et, dans la mesure du possible, en double aveugle sont importantes.

Pourquoi tout le monde ne réagit-il pas de la même façon ?

Les effets placebo et nocebo ne sont pas un bouton qui fonctionne de manière identique chez tout le monde.
La réaction peut varier notamment en fonction de :

la nature du symptôme ;
des expériences antérieures ;
des attentes ;
de la manière dont l’information est donnée ;
de la confiance dans le traitement ;
du niveau de stress ;
des différences individuelles.
On ne peut donc pas conclure :
« Cette personne est sensible au placebo, donc ses symptômes sont psychologiques. »
Ce serait une conclusion erronée.

La douleur est un exemple clair

La douleur est par excellence une expérience dans laquelle les signaux corporels et le traitement par le système nerveux sont importants.
Deux personnes présentant des lésions corporelles comparables ne doivent pas forcément ressentir exactement la même douleur.
L’attente, la peur, l’attention, la sécurité et les expériences antérieures peuvent toutes influencer la perception de la douleur.

DOMMAGE OU STIMULUS
        ↓
le système nerveux traite
l’information
        ↓
le contexte et l’attente
interviennent
        ↓
douleur ressentie

Cela ne rend pas la douleur moins réelle.

Nocebo et information sur les effets secondaires

Les patients doivent recevoir de bonnes informations sur les effets secondaires possibles. En même temps, la manière dont les risques sont expliqués peut influencer les attentes.
Par exemple :
« Dix pour cent présentent cet effet secondaire »
et
« Quatre-vingt-dix pour cent ne présentent pas cet effet secondaire »
décrivent la même probabilité, mais peuvent être perçus différemment.
Cela ne signifie pas qu’il faut dissimuler les risques. Une bonne communication médicale cherche à informer de façon honnête et prudente, sans renforcer inutilement la peur.

Attentes religieuses et non religieuses

Les effets d’attente ne sont pas spécifiquement religieux.
Ils peuvent se produire dans le cadre :

des médicaments ;
des thérapies ;
des traitements alternatifs ;
du sport ;
de l’alimentation ;
du travail ;
des relations ;
d’expériences religieuses.
Dans un environnement religieux, il peut exister de fortes attentes concernant par exemple la bénédiction, la protection, la punition, la culpabilité, la santé ou le danger.

FORTE ATTENTE
        ↓
plus d’attention
aux signaux pertinents
        ↓
l’expérience peut être
interprétée autrement

Mais la recherche psychologique sur l’attente ne peut pas déterminer si une croyance religieuse est elle-même vraie ou fausse.

En quoi cela peut-il être parlant pour les (ex-)Témoins de Jéhovah ?

Une personne qui a appris pendant des années qu’un certain comportement est dangereux, mauvais ou spirituellement nuisible peut ressentir de la tension ou une agitation physique lorsqu’elle enfreint cette règle.
Un ancien Témoin de Jéhovah peut par exemple penser rationnellement :
« Je ne crois plus que c’est interdit. »
mais ressentir quand même des palpitations, de la tension ou de la culpabilité.
Cela peut avoir différentes explications, notamment le conditionnement, l’attente, la peur ou l’intériorisation.
Ce n’est pas automatiquement un effet nocebo.

« Je ressens de la tension »

        ne dit pas encore

PAR QUOI cette tension
est précisément causée

C’est pourquoi il vaut mieux étudier des processus concrets plutôt que d’appliquer une seule explication à tout.

Une attente positive n’est pas non plus une preuve

Il en va de même dans l’autre sens.
Si quelqu’un se sent mieux physiquement après avoir prié, pris un complément, reçu un traitement alternatif ou adopté une certaine croyance, cette amélioration est réellement significative pour la personne.
Mais l’amélioration seule ne permet pas encore de savoir automatiquement pourquoi elle s’est produite.

« Je me suis senti mieux
après le traitement X »

        ≠ automatiquement

« donc le traitement X
en était la cause
spécifique »

Pour cela, il faut des études contrôlées.

Le placebo ne signifie pas qu’une personne ment

Une personne qui constate une amélioration ne ment pas parce que des chercheurs soupçonnent qu’une partie de l’effet est contextuelle.
De même, quelqu’un qui éprouve une plainte liée à un nocebo ne ment pas.
L’expérience peut être tout à fait sincère.
La distinction porte sur l’explication, et non sur la question de savoir si la personne invente son expérience.

Attente et biais de confirmation ne sont pas la même chose

Ces notions peuvent coexister, mais elles diffèrent.
Le placebo/nocebo renvoie à l’influence des attentes sur le résultat ressenti.
Le biais de confirmation renvoie à la tendance à remarquer ou à valoriser plus facilement les informations qui vont dans le sens de ce que nous croyons déjà.

NOCEBO

‘Je m’attends à avoir mal à la tête
et je ressens peut-être
davantage de maux de tête’


BIAS DE CONFIRMATION

‘Je m’attends à avoir mal à la tête
et je retiens surtout
les moments où
j’avais mal à la tête’

Les deux peuvent jouer un rôle en même temps.

Attente et catastrophisation

Là aussi, il s’agit de mécanismes différents.
Un nocebo peut surgir parce qu’une personne s’attend à un résultat négatif.
Avec la catastrophisation, un résultat possible est en plus rapidement transformé en quelque chose de très grave ou d’insupportable.

NOCEBO

‘Peut-être que j’aurai
un effet secondaire’


CATASTROPHISATION

‘Si j’ai cet effet secondaire,
tout va tourner au désastre’

Qu’en faire ?

Lorsque l’attente peut jouer un rôle, il peut être utile de distinguer trois choses :

1. QUE RESSENS-JE ?

2. À QUOI M’ATTENDAIS-JE
QU’IL SE PASSE ?

3. QUELLES INFORMATIONS
MÉDICALES OU FACTUELLES
AI-JE ?

En cas de symptômes physiques, une évaluation médicale reste importante. N’utilisez pas un concept psychologique pour décider vous-même qu’une plainte est « seulement un placebo » ou « seulement un nocebo ».

Questions pour réfléchir

- Quelle attente avais-je avant que ce symptôme ou ce changement n’apparaisse ?

- Depuis que j’ai entendu parler d’un possible effet secondaire, suis-je plus attentif à certains signaux corporels ?

- Est-ce que je transforme inconsciemment un « cela peut arriver » en « cela va arriver » ?

- Quelles informations objectives ou médicales ai-je en plus de mon attente ?

- Un processus physique et l’attente peuvent-ils influencer la situation en même temps ?

- Est-ce que je conclus trop vite, à partir d’une amélioration, que je sais exactement ce qui l’a provoquée ?

- Puis-je prendre mon expérience au sérieux sans arrêter immédiatement une explication unique ?

Résumé

Les effets placebo et nocebo montrent que les attentes, le contexte et le traitement peuvent, en partie, influencer ce que les personnes ressentent.

ATTENTE POSITIVE
        ↓
peut influencer
favorablement certains
symptômes ou ressentis


ATTENTE NÉGATIVE
        ↓
peut accentuer
certains symptômes

Cela ne veut pas dire que les symptômes physiques sont inventés ou que la maladie est seulement « dans la tête ».
De même, une amélioration due à un effet placebo ne signifie pas qu’un traitement spécifique agit contre la maladie sous-jacente.
Le corps, le cerveau, l’attention, les attentes, l’environnement et les processus pathologiques peuvent tous jouer un rôle en même temps.
La question principale n’est donc pas :
« Cette plainte est-elle physique OU psychologique ? »
mais plutôt :
« Quels facteurs entrent ici en jeu — et quelles informations médicales ou scientifiques me faut-il pour l’évaluer avec soin ? »

Sources et approfondissement

Fabrizio Benedetti – Placebo Effects: Understanding the Mechanisms in Health and Disease. Ouvrage scientifique de référence sur les mécanismes placebo et nocebo et leur lien avec, entre autres, la douleur, l’attente et le traitement.
Damien G. Finniss e.a. – Biological, Clinical, and Ethical Advances of Placebo Effects, The Lancet, 2010. Sur les mécanismes biologiques, la portée clinique et les aspects éthiques des effets placebo.
Luana Colloca & Franklin G. Miller – The Nocebo Effect and Its Relevance for Clinical Practice, Psychosomatic Medicine, 2011. Sur les attentes négatives, les effets nocebo et leur pertinence pour la prise en charge des patients.
Winfried Häuser, Ernil Hansen & Paul Enck – Nocebo Phenomena in Medicine: Their Relevance in Everyday Clinical Practice, 2012. Sur le rôle des attentes et de la communication dans l’apparition ou l’aggravation d’effets secondaires et de plaintes.
Kate Faasse & Keith J. Petrie – The Nocebo Effect: Patient Expectations and Medication Side Effects, 2013. Sur la relation entre les attentes et les effets secondaires ressentis des médicaments.